Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 531
(МАДОУ детский сад № 531)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рег. № ______ от ____________
номер и дата регистрации заявления

Заведующему
Муниципального
автономного
дошкольного образовательного учреждения детский
сад № 531 (МАДОУ детский сад № 531)
Ошкиной О.Н.
_____________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя
(законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
«Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход
за детьми в муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории
соответствующего субъекта Российской Федерации»
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой за присмотр и уход за
ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в
муниципальной образовательной организации МАДОУ детский сад № 531
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в организацию за
получением муниципальной услуги (далее – заявитель)
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) *:
Дата рождения*:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя*:
наименование документа, серия,
номер*:
дата выдачи*:
кем выдан, код подразделения*:

2
Номер телефона
(при наличии):
Адрес электронной почты
(при наличии):
Адрес фактического
проживания*:

Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в
муниципальной образовательной организации
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) *:
Дата рождения*:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка*:
Реквизиты записи акта о
рождении или свидетельства о
рождении:
Сведения о других детях в составе семьи для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации»
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального лицевого
счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность ребенка в составе семьи)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет в очной форме (в случае

3
если такие дети имеются в семье)
_______________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)

_______________________________________________________________________________
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение в очной форме в
образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за
исключением образовательной организации дополнительного образования)

Сведения об обучении в очной форме других детей в семье в возрасте от 18 лет (в случае
если такие дети имеются в семье)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)

_______________________________________________________________________________
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение в очной форме в
образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за
исключением образовательной организации дополнительного образования)

Компенсацию прошу перечислять (отметить )*:
☐ через организацию
почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)

☐ на расчетный счет:
(номер счета)

(банк получателя)

(БИК)

(корреспондентский счет)

(ИНН)

(КПП)

Прошу дополнительно информировать меня о ходе предоставления услуги следующим
способом (выберите один вариант) *:
☐ по электронной почте: _________________________________________________________
☐ по почте: ____________________________________________________________________
☐ по телефону: _________________________________________________________________
В случае приостановки предоставления услуги прошу информировать меня
по электронной почте*: __________________________________________________________
Прошу дополнительно выдать мне документ, являющийся результатом предоставления
услуги, на бумажном носителе следующим способом (выберите один вариант) *:
☐ в МФЦ

4
☐ на личном приеме в организации
Я уведомлен о том, что при наличии у меня подтвержденной учетной записи на
Едином портале (gosuslugi.ru) информация о принятых решениях будет направлена на
личный кабинет на Едином портале.
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований
для предоставления компенсации гарантирую.
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных,
персональных данных моего ребенка (подопечного) или персональных данных моих детей в
соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 № 149-ФЗ «Об информации,
информационных технологиях и о защите информации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных».
________________________ ______________________
(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

______________________
(дата подачи заявления)

*Поля, обязательные для заполнения.