МАДОУ
ДЕТСКИЙ
САД №
531

Подписано
цифровой
подписью:
МАДОУ
ДЕТСКИЙ САД
№ 531

заключением и, как следствие, освобождение от занятий не менее чем на один день,
либо смерть воспитанника, если указанные несчастные случаи произошли:
˗ Во время занятий и мероприятий, связанных с освоением образовательных
программ дошкольного образования, во время установленных перерывов между занятиями
(мероприятиями), проводимыми как на территории и объектах МАДОУ, так и за её
пределами, в соответствии с образовательным планом МАДОУ, а также до начала и после
окончания занятий (мероприятий), время которых определены правилами внутреннего
распорядка воспитанников, графиком работы МАДОУ и другими локальными
нормативными актами МАДОУ;
˗ Во время занятий по физической культуре в соответствии с образовательным
планом МАДОУ;
˗ При проведении внеаудиторных, вне групповых и других мероприятий в
выходные, праздничные и каникулярные дни, если эти мероприятия организовывались и
проводились непосредственно МАДОУ;
˗ При проведении спортивных мероприятий, тренировок, оздоровительных
мероприятий, экскурсий, походов, экспедиций и других мероприятий, организованных
МАДОУ;
˗ При организованном по приказу заведующего МАДОУ (его заместителя),
следовании воспитанников к месту проведения занятий или мероприятий и обратно на
транспортном средстве, предоставленном заведующим МАДОУ (его заместителем)
общественном или служебном транспорте, или пешком;
˗ При осуществлении иных действий воспитанниками, обусловленных Уставом
МАДОУ, или правилами внутреннего распорядка либо совершаемых в интересах МАДОУ,
в целях сохранения жизни и здоровья воспитанников, в том числе действий, направленных
на предотвращение катастрофы, аварии или иных чрезвычайных обстоятельств либо при
выполнении работ по ликвидации их последствий.
1.4. О несчастном случае, происшедшем с воспитанником, пострадавшему или
очевидцу несчастного случая следует известить лицо, непосредственно проводившее
занятие (мероприятие).
1.5. Лицо, непосредственно проводившее занятие (мероприятие), во время которого
произошло несчастный случай с воспитанником, обязано немедленно сообщить о
несчастном случае заведующему МАДОУ (его заместителю).
1.6. Контроль за своевременным расследованием и учётом несчастных случаев с
воспитанниками в МАДОУ, а также выполнением мероприятий по устранению причин,
вызвавших несчастный случай, обеспечивает Учредитель МАДОУ.
2. Действия заведующего МАДОУ при несчастном случае с воспитанником
2.1. Заведующий МАДОУ (его заместитель), при наступлении несчастного случая
обязан:
˗ Немедленно организовать оказание первой помощи пострадавшему и, при
необходимости, доставку его в медицинскую организацию;
˗ Принять неотложные меры по предотвращению чрезвычайной ситуации, в том числе
аварийной ситуации и воздействия травмирующих факторов на других лиц;
˗ Принять меры по фиксированию до начала расследования несчастного случая
обстановки, какой она была на момент происшествия (составить схемы, провести
фотографирование или видеосъёмку, осуществить другие мероприятия), если это не
угрожает жизни и здоровью других лиц и не ведёт к катастрофе аварии или возникновению
иных чрезвычайных обстоятельств;
˗ Принять меры к устранению причин, вызвавших несчастный случай;
˗ Проинформировать о несчастном случае с воспитанником Учредителя, а также
родителей (законных представителей);

˗ Принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и
своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов
расследования.
2.2. При групповом несчастном случае (происшедшем с двумя воспитанниками и
более, независимо от степени тяжести полученных повреждений здоровья), несчастном
случае, в результате которого воспитанник получил тяжёлые повреждения здоровья (далее
– тяжёлый несчастный случай) или несчастном случае со смертельным исходом
заведующий МАДОУ (его заместитель) в течение суток с момента, как стало известно о
происшедшем соответствующем несчастном случае, направить сообщение о несчастном
случае (Приложение №1) (далее – сообщение) по телефону, электронной почте, а также
посредством иных доступных видов связи:
1) в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации;
2) родителям (законным представителям) пострадавшего;
3) Учредителю.
3. Организация расследования несчастного случая с воспитанником МАДОУ
3.1. При расследовании несчастного случая, в результате которого воспитанник
получил лёгкие повреждения здоровья, заведующим МАДОУ, незамедлительно создаётся
комиссия по расследованию несчастного случая в составе не менее трёх человек и состав
комиссии утверждается приказом заведующего МАДОУ.
Комиссию возглавляет заведующий МАДОУ (его заместитель);
В состав комиссии в обязательном порядке включаются:
˗ специалист по охране труда или лицо, на которое заведующим МАДОУ возложены
обязанности специалиста по охране труда, прошедшее обучение по вопросам охраны труда
(далее – представитель организации);
˗ представитель Общего собрания работников МАДОУ.
Лица, непосредственно проводившие занятия (мероприятия) и (или) осуществлявшие
руководство за безопасным проведением данных занятий (мероприятий), во время которых
произошёл несчастный случай с воспитанником, в состав комиссии не включаются.
Расследование проводится комиссией в течение трёх календарных дней с момента
происшествия.
3.2. При расследовании группового несчастного случая, тяжёлого несчастного случая,
либо несчастного случая со смертельным исходом, комиссия по расследованию
несчастного случая создаётся Учредителем незамедлительно и состав комиссии
утверждается распорядительным актом Учредителя.
Комиссию возглавляет руководитель Учредителя или уполномоченное им лицо.
В состав комиссии включаются представители районного Управления образования;
представители МАДОУ (лицо на которое заведующим МАДОУ возложены обязанности
специалиста по охране труда, прошедшее обучение по вопросам охраны труда;
представитель Общего собрания работников МАДОУ).
В состав комиссии могут быть по согласованию включены представители
Министерства образования и науки Российской Федерации.
Лица, непосредственно проводившие занятия (мероприятия) и (или) осуществлявшие
руководство за безопасным проведением данных занятий (мероприятий), вовремя которых
произошёл несчастный случай с воспитанником, в состав комиссии не включаются.
Расследование проводится комиссией в течение пятнадцати календарных дней с
момента происшествия.
3.3. О несчастном случае (в том числе групповом), который по прошествии времени
перешёл в категорию тяжёлого несчастного случая или несчастного случая со смертельным
исходом, заведующий МАДОУ (его заместитель), в течение трёх суток после получения
информации о последствиях несчастного случая направляет сообщение:
˗ Учредителю;

˗ В территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3.4. Несчастный случай, о котором не было своевременно сообщено заведующему
МАДОУ (его заместителю) или в результате, которого утрата здоровья у воспитанника
наступила не сразу, расследуется комиссией по расследованию несчастного случаев в
соответствии с квалификацией несчастного случая по заявлению родителя (законного
представителя) несовершеннолетнего пострадавшего в течение одного месяца со дня
поступления указанного заявления в МАДОУ. Срок подачи заявления неограничен.
3.5. При необходимости проведения дополнительной поверки обстоятельств
несчастного случая срок расследования несчастного случая с воспитанником в МАДОУ,
может быть продлён приказом заведующего МАДОУ или Учредителем, утвердившим
состав комиссии, с учётом изложенных председателем комиссии причин продления, до
тридцати календарных дней.
3.6. Каждый родитель (законный представитель) несовершеннолетнего
пострадавшего имеют право на личное участие в расследовании несчастного случая (без
включения в состав комиссии), а также на ознакомление с материалами расследования
несчастного случая.
4. Порядок работы комиссии при расследовании
несчастного случая с воспитанником
4.1. Комиссия МАДОУ по расследованию несчастного случая обязана:
˗ Получить письменное объяснение от должностного лица, проводившего учебное
занятие (мероприятие), во время которого произошёл несчастный случай, лица, на которое
было возложено обеспечение соблюдения безопасных условий проведения занятия
(мероприятия);
˗ Составить протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица,
проводившего занятие (мероприятие) в МАДОУ (приложение № 2);
˗ Запросить в медицинской организации медицинское заключение о характере
полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая и степени их тяжести,
а также о возможном нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения (далее – медицинское заключение) или
заключение о причине смерти;
˗ Составить протокол осмотра места несчастного случая (приложение № 3), схема
места несчастного случая, произвести, по возможности, фотографирование или
видеосъёмку;
˗ Изучить документы, характеризующие условия осуществления образовательной
деятельности, проводимого занятия (мероприятия);
˗ Ознакомиться с инструкциями, положениями, приказами и другими актами,
устанавливающими меры, обеспечивающие безопасные условия проведения
образовательной деятельности, и ответственных за этих лиц;
˗ Составить акт о расследовании несчастного случая с воспитанником
(приложение № 4).
4.2. По требованию комиссии заведующий МАДОУ, в необходимых для проведения
расследования случаях, за счёт средств МАДОУ, обеспечивает получения от компетентных
органов экспертного заключения по результатам:
˗ Технической экспертизы (транспортного средства, элементов и конструкций
здания, спортивного и иного инвентаря, электроприборов и оборудования, проектной
документации и другого);
˗ Медицинской экспертизы;
˗ Экспертизы Качества медицинской помощи;
˗ Ветеринарно-санитарной экспертизы или иной необходимой для расследования
экспертизы.

4.3. Медицинская организация, в которую доставлен несовершеннолетний
пострадавший или медицинская организация, в которую обратились родители (законные
представители) несовершеннолетнего пострадавшего в результате несчастного случая,
произошедшего во время пребывания в МАДОУ, обязана по запросу заведующего МАДОУ,
выдать медицинское заключение или заключение о причине смерти.
4.4. Материалы расследования несчастного случая с воспитанником включают:
˗ Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая;
˗ Протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица, проводившего
занятие (мероприятие);
˗ Планы, эскизы, схемы, протокол осмотра и описания места несчастного случая, при
необходимости фото- видеоматериалы;
˗ Информацию о проведённых мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим;
˗ Экспертные заключения специалистов, результаты технических расчётов,
лабораторных исследований и испытаний (при необходимости);
˗ Медицинское заключение или заключение о причине смерти (в случае их
предоставления лицами, имеющими право на их получение);
˗ Выписка из инструкций, положений, приказов и других актов, устанавливающих
меры, обеспечивающие безопасные условия проведения образовательной деятельности и
ответственных за этих лиц;
˗ Акт о расследовании несчастного случая с воспитанником;
˗ Другие документы по усмотрению комиссии.
4.5. Акт о расследовании несчастного случая с воспитанником составляется в трёх
экземплярах и не позднее трёх рабочих дней после завершения расследования утверждается
заведующим МАДОУ и заверяется печатью МАДОУ.
Первый экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником
выдаётся родителю (законному представителю) несовершеннолетнего пострадавшего.
Второй экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником вместе
с материалами расследования хранится в МАДОУ в течение сорока пяти лет.
Третий экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником вместе
с копиями материалов расследования направляется Учредителю.
Информация о несчастном случае регистрируется МАДОУ в журнале регистрации
несчастных случаев с воспитанниками.
4.6. Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжёлого несчастного либо
случая со смертельным исходом с воспитанником составляется в двух экземплярах.
Первый экземпляр акта о расследовании группового несчастного случая, тяжёлого
несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником
вместе с материалами расследования хранится у Учредителя.
Второй экземпляр акта о расследовании группового несчастного случая, тяжёлого
несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником с
копиями материалов расследования хранится в МАДОУ в течение сорока пяти лет.
Информация о групповом несчастном случае, тяжёлом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом регистрируется в МАДОУ в журнале
регистрации.
Копия акта о расследовании группового несчастного случая, тяжёлого несчастного
случая либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником в течение трёх
рабочих дней после его регистрации направляются:
˗ Родителю (законному представителю) несовершеннолетнего пострадавшего;
˗ Органам местного самоуправления;
˗ В территориальный орган Министерства внутренних дел (с приложением копий
материалов расследования);
˗ В Министерство образования и науки Российской Федерации (по запросу);

4.7. Документы по расследованию каждого несчастного случая с воспитанником
составляются на русском языке.
4.8. В соответствии с настоящим положением и по решению комиссии, созданной по
расследованию несчастных случаев, в соответствии с квалификацией несчастного случая в
зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как несчастные
случаи, не связанные с образовательной деятельностью:
1) несчастный случай, повлекший смерть воспитанника вследствие общего
заболевания или самоубийства, подтверждённого медицинскими организациями и
следственными органами;
2) несчастный случай, повлекший смерть воспитанника, единственной причиной
которой (по заключении медицинской организации) явилось алкогольное, наркотическое
или токсическое отравление воспитанника;
3) несчастный случай, происшедший при совершении воспитанником действий,
квалифицированных правоохранительными органами как преступление.
Акт о расследовании несчастного случая, не связанного с образовательной
деятельностью, в зависимости от квалификации несчастного случая составляется в двух
экземплярах.
Первый экземпляр акта о расследовании несчастного случая, несвязанного с
образовательной деятельностью, выдаётся на руки родителю (законному представителю)
несовершеннолетнего пострадавшего.
Второй экземпляр акта о расследовании несчастного случая, не связанного с
образовательной деятельностью, вместе с материалами расследования хранится в МАДОУ
в течение сорока пяти лет.
При этом количество выдаваемых экземпляров зависит от числа пострадавших.
Несчастные случаи, квалифицированные комиссией как несвязанные с
образовательной деятельностью, также фиксируются в журнале регистрации.
4.9. Заведующий МАДОУ создавший комиссию по расследованию несчастных
случаев обязаны своевременно расследовать и учитывать несчастные случаи с
воспитанниками, разрабатывать и реализовывать мероприятия по их предупреждению.
Учёт несчастных случаев с воспитанниками и принятие мер по устранению причин
несчастного случая в МАДОУ осуществляет заведующий МАДОУ, путём фиксации в
журнале регистрации несчастных случаев с воспитанниками.
4.10. Разногласия, возникшие между родителями (законными представителями)
несовершеннолетнего пострадавшего и комиссией, созданной по расследованию
несчастных случаев в соответствии с квалификацией несчастного случая по итогам
расследования несчастного случая с воспитанником, а также в случае отказа заведующего
МАДОУ, проводить расследование несчастного случая с обучающимся во время его
пребывания в МАДОУ, рассматриваются в судебном порядке.
4.11. МАДОУ до 20 января наступившего года направляет Учредителю отчёт о
происшедших несчастных случаях с воспитанниками за истёкший год.

Приложение № 1
к Положению о порядке
расследования, учёта и оформления
несчастных случаев с
воспитанниками в
Муниципальном автономном
дошкольном образовательном
учреждении детский сад № 531

на бланке образовательной организации
Сообщение о несчастном случае
1. Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес,
телефон, факс, адрес электронной почты, наименование учредителя, в ведении которого
находится организация, осуществляющая образовательную деятельность.
2. дата, время (местное), место несчастного случая, проводимое занятие (мероприятие) и
краткое описание обстоятельств, при которых произошёл несчастный случай,
классификация несчастного случая.
3. число пострадавших, в том числе погибших (если таковые имеются).
4. ФИО, год рождения пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего
(погибших).
5. Характер полученных повреждений здоровья (при групповых несчастных случаях
указывается для какого пострадавшего отдельно).
6. ФИО, занимаемая должность принявшего сообщение, дата и время (местное)
получения сообщения.

ФИО и подпись руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность
М.П.

Приложение № 2
к Положению о порядке
расследования, учёта и оформления
несчастных случаев с
воспитанниками в
Муниципальном автономном
дошкольном образовательном
учреждении детский сад № 531
ПРОТОКОЛ
опроса очевидца несчастного случая, должностного лица,
проводившего учебное занятие (мероприятие) в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
______________________
«__» ______________ 20__ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в ____ час. ____ мин.
Опрос окончен в ____ час. ____ мин.
Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
____________________________________________________________________________________,
(ФИО руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность) /учредитель
/членов/ _____________________________________________________________________________,
(ФИО членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом __________________________________________________,
(указываются реквизиты распорядительного акта)
_____________________________________________________________________________________
(должность, ФИО, председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении __________________________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая, должностного лица организации,
осуществляющей образовательную деятельность:
_____________________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________
2) дата рождения ______________________________________________________________________
3) место рождения ____________________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________________________________
телефон _____________________________________________________________________________
5) место работы или учебы ______________________________________________________________
6) должность _________________________________________________________________________
7) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по
расследованию несчастного случая с обучающимся, законные представители)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
По существу, несчастного случая,
происшедшего "__" ______________ 20__ г. с
____________________________________________________________, могу сообщить следующее:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
_____________________________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, и информация
опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата)
_____________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата)
_____________________________________________________________________________________
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
_____________________________________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ______________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
_____________________________________________________________________________________
Протокол опроса составлен _____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)

Приложение № 3
к Положению о порядке
расследования, учёта и оформления
несчастных случаев с
воспитанниками в
Муниципальном автономном
дошкольном образовательном
учреждении детский сад № 531
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, произошедшего в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
_________________________________________
«__» ______________ 20__ г.
(место составления)
Опрос начат в ____ час. ____ мин.
Опрос окончен в ____ час. ____ мин.
Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в
организации, осуществляющей образовательную деятельность
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей
образовательную деятельность) /учредитель
/членов/ _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом __________________________________________________,
(указываются реквизиты распорядительного акта)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего ________________________________,
(указывается дата несчастного случая)
в ___________________________________________________________________________________,
(указывается наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)
_____________________________________________________________________________________
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая
образовательную деятельность)
с ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_____________________________________________________________________________________
других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
_____________________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
_____________________________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения.)
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента,
приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения (травма)
_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности___________________
_____________________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений, изоляции
проводов.)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
пострадавший________________________________________________________________________
(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их соответствие нормативным
требованиям)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______________________________
7. Состояние освещенности и температуры ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилось ____________________________________________________________
(фотографирование, видеосъемка, прочее.)
С места происшествия изъяты: __________________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются: ______________________________________________________
(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)
Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании осмотра от
участвующих в осмотре лиц ____________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены___________________________________________________
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших в осмотре лиц, дата)
Замечания к протоколу_________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя (члена) комиссии по
расследованию несчастного случая с лицом, проходящим учебное занятие, проводившего осмотр)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(подпись, дата)

Приложение № 4
к Положению о порядке
расследования, учёта и оформления
несчастных случаев с
воспитанниками в
Муниципальном автономном
дошкольном образовательном
учреждении детский сад № 531
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
организации, осуществляющей
образовательную деятельность
МП _____________________
(дата)

АКТ N ____
о расследовании несчастного случая с обучающимся
1. Дата и время несчастного случая _______________________________________________________
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: ____________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя
_____________________________________________________________________________________
3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей
образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
/членов/ _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________________
пол (мужской, женский) ________________________________________________________________
дата рождения ________________________________________________________________________
класс, группа, курс ____________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего учебное занятие или
мероприятие, или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошел
несчастный случай ____________________________________________________________________
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим________________________________________________________________________
7. Место несчастного случая ____________________________________________________________
(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее) с указанием
опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте смотра места
несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и
действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья ____________________________________________
(на основании медицинского заключения)

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического
опьянения ___________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом
освидетельствования, если не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая ________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая)
13. Несчастный случай __________________________________ с образовательной деятельностью.
(связан/не связан – указывается соответствующее).
14. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных
актов, явившихся причинами несчастного случая: __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием статей, пунктов
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
указанными в пункте 12 настоящего акта)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N
Наименование мероприятия
Отметка о
Исполнитель Срок исполнения
п/п
выполнении

Председатель комиссии ________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии: ________________________________ _______________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
________________________________ _______________________________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
________________________________ _______________________________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ____ экз. составлен «__» ____________ 20__ г.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)